Фамилия:

Имя:

Отчество:

Адрес:

Контактный телефон:

Краткое изложение нарушения с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу,
несогласно с решением/действиями органа власти, должностного лица. Дата/период
осуществления нарушения:

Информация о пострадавшем

1. В чьих интересах подается жалоба? (Кто пострадал?):
Индивидуальный предприниматель
Организация
Собственник бизнеса

2. Полное официальное наименование организации или ФИО индивидуального предпринимателя:

3. ИНН организации/индивидуального предпринимателя:

4. ОГРН/ОГРНИП:

5. Место осуществления деятельности пострадавшего в котором произошло нарушение, на которое подается жалоба:

Индекс:


Регион:


Населенный пункт:


Адрес в населенном пункте:


Телефон:

6. Укажите сферу хозяйственной деятельности:

Информация о заявителе

1. ФИО заявителя:

Должность заявителя:

2. Серия и номер паспорта:

3. Реквизиты документа, подтверждающего представительство (при наличии):

4. Координаты для обратной связи:

Телефон:


Адрес электронной почты:


Индекс:


Регион:


Населенный пункт:


Адрес в населенном пункте:

5. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) и не имею возражений против обработки,
хранения и предоставления моих персональных данных, необходимых для
получения государственных и муниципальных услуг:

6. Я несу полную ответственность за достоверность и полноту предоставленных сведений: